中风病

性别：女        年龄87岁

因左侧肢体乏力2天加重伴意识不清2小时

于2018年12月15日送入江西省人民医院。

查体：T：36．1℃，P：64次／分，R：20次／分，BFP：97／54mg，嗜睡，言语不清，双侧眼球向右侧凝视，未见眼震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反应存在，角膜反射正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，示齿口角右歪。悬雍垂居中，咽反射正常，双侧软腭上抬有力。双侧胸锁乳突肌对称无菱缩，颈软，无抵抗。四肢肌容积正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力1级，右側肢体肌力5级，腱反射（－），踝阵挛（－），双侧病理征（－），左侧肢体针刺觉减退，脑膜刺激征（－）。指鼻试验、快复轮替试验、跟一膝一胫试验左侧不能完成，右侧正常、闭目难立征、直线行走征不能完成。眼底视乳头边界清晰，无充血、出血。眼底动静脉比例正常

既往体健，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核、伤寒、疟疾”等传染病史。否认输血史。否认手术及外伤史。预防接种史不详。

评分量表（ NIHSSI评分：意识水平1分，意识水平提问1分，意识指令1分，凝视2分，面瘫1分，左上肢3分，左下肢3分，共济失调1分，感觉1分，语言2分，构音障碍2分，忽视2分总评分20分，MRS评分0分）。

检验：

【三大常規】尿常規（2018／12／15）：蛋白质－0g／L、酮体2＋4．0mol／L、血常规（2018／12／23）：白细胞8．32 109／L、红细胞3．81＊1012／L、血红蛋白108g／L↓、血小板289＊10～9／L；

            大便未解

【化验检查】生化全套：（2018／12／16）：同型半胱氨酸11．5umol／L；生化（2018／12／16）：谷草转氨酶19IUL、肌酐57umol／L、尿素氮5．61mol／L、葡萄糖5．5mmol／L、肌酸激酶78IUL、肌酸激酶同工酶14IU／L、血管紧张素转化海15．4U／L、钾4．0mmol／L、钠138mmol／L、氯101 nmol／L、钙2．18mmol／L、生化（2018／12／16）肌钙白I0．1ng／mL、CK－MB（定量）3．0ng／mlL、肌红蛋白30．7ng／mL；B型钠尿肽前体642pg／mlt；梅毒+HIV（2018／12／16）：梅毒螺旋体抗体：0．01阴性（）S／CO、人类免疫缺陷病毒抗体0．003阴5ng／mL、PT系列（2018／12／23）：凝血酶原时间12．4秒、凝血酶原时间活动度106．1％、凝血酶原标准化比率0．99IMR、活化部分凝血活酶时间31．1秒、纤维蛋白原5．28g／L1、凝血酶时间16．2秒； 

 

影像学检查：

【头颅磁共振】（2018／12／17）：

检查结论1．右侧大脑半球急性梗塞。2．脑内多发腔梗。3．双侧脑室前后角缺血性脱髓鞘改变 4.脑萎缩 5.副鼻窦炎，双侧下鼻甲肥大6.脑**（轻度）

【颈动脉彩超】（2018／12／19）：双侧颈动脉内中膜增厚并斑块形成：

【心脏脉彩超】（2018／12／19）：室间隔増厚、三尖瓣少量反流

左室舒张功能下降：

【腹部彩超】彩超（2018／12／19）：右**、肝、胆囊、牌、脚、左肾未见明显异常回声：心电图：示窦性心律，**性右束支传导阻滑：

【动态心电图】 （2018－12－19）：1．窦性心律，2．频发房性早搏，部分呈二联律，部分量三联律部分成对，3短阵房性心动过速，4.偶发多源性室性早博偶见成对，5，间歇性一度房家阻滞，6．**性右束支传导阻滞，7.T波改变。

 

入院诊断：1.大脑动脉闭塞或狭窄引起脑梗死

                  2.心房颤动

                  3.肺部感染

                  4.脑菱缩

 

入院治疗：给予改善循环（灯盏细辛、安捷利）、脱水降颅压减轻脑水肿（甘油果糖、甘露醇

）、抗血小板聚集（硫酸氢氯格雷片）、调脂（阿托伐他汀钙片）、**（痰热清）、促进睡眠（文飞）等治疗。

 

经治疗后，患者仍意识不清，症状较入院未见明显改善

 

中医治疗

患者因治疗效果差，遂特请中医药介入治疗，并于2018年12月22日服用中药，以下是当日中医**用药：

 

党参15g       茯苓30g       黄芪30g      白术20g

白芍20g       熟地20g       甘草10g      石菖蒲15g

当归15g       生枣仁20g     巴戟天20g    炒枣仁15g

菟丝子20g     陈皮10g       枸杞子20g    法半夏15g

川芎12g       僵蚕15g       钩藤10g      防风12g

首乌20g       鸡血藤30g     川牛膝15g    枣皮10g

桂枝10g

                                          X7剂

 

           水煎服，日一剂，两次服

 

 

出院诊断 1.大脑动脉狭窄脑梗死     2. 多发性脑梗死

                 3.心房颤动                      4.颈**

                 5.脑动脉粥样硬化           6.肺部感染

                 7.脑萎缩                         8.单地性**

                 9.高尿酸血症                 10.睡眠障碍

                11.**性右束支传导阻  12.一度房室阻滞

                13.室性早搏                    14.房性早博

                15.阵发性房性心动过速

出院情况：患者神志消楚，言语含糊好转，左侧肢体无力较入院时好转，睡眠较前好转，无诉其他不适。查体：神志楚，言语含糊，双侧眼球活动正常，未见眼震颜，双侧瞳孔等大等圆，直径3

m，直。间接对光反应存在。角膜反射正常。左侧鼻沟波。伸舌左偏。口角右歪。悬雍居中，咽反射正常，双侧软腭上抬有力。双侧胸锁乳突肌对称无菱缩，颈软，无抵抗

肌张力正常，左侧上肌力1级。左下肌力2－级，右侧体肌力5级，病理征（－），左侧体针刺觉减通，双侧 Kerni（－）， Brudzinski征（一），左侧指鼻试验。快复轮替试验，跟膝胫试验左侧不能完成，右侧正常，闭目难立征、直线行走征不能完成

 

 

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